Trastornos del desarrollo
¿Que hay que saber desde temprano?

Dra. Marcela Armus
Lic. Nora Woscoboinik

El bebé humano es un ser de relación, aún antes del nacimiento biológico.  
Un ser para quien la relación que mantiene con ese otro ser humano -que lo lleva dentro de sí- se convierte en fundamental para su devenir.

La prematuridad que caracteriza el estado del nacimiento del cachorro humano -llamada desamparo primordial o estado de dependencia absoluta-, radica en el hecho de que la supervivencia en el ser humano no estaría asegurada sin ayuda externa.

Aún cuando el recién nacido se encuentre en estado óptimo al nacer, que goce de todas las “habilidades” -como las llama Brazelton-, no tiene posibilidad alguna de sobrevivir sin la ayuda de un semejante, la madre o la mamá (función materna).

El personaje materno es indispensable a causa de la prematuridad de la especie pues nuestra propia vida se desprende y depende de ella.
Esta relación primordial la conservamos todos a modo de una cicatriz absolutamente indeleble, bajo la forma de lo que llamamos amor.
Porque, aunque nos hayamos convertido en adultos autónomos, capaces de sobrevivir por nuestros propios medios, seguimos dependiendo siempre de los demás por obra del amor.

La cuna -Berthe Morisot -1872. Óleo sobre lienzo. 56 x 46 cm. Museo de Orsay. París. Francia

Ahora bien, podrá objetarse que las criaturas humanas no son las únicas en nacer prematuramente. En muchas otras especies, las crías también nacen prematuras, y los genitores adultos se ven forzados a ocuparse de ellas durante un tiempo variable para asegurar su sobrevivencia.
Los etólogos llaman a esto “el comportamiento de couvade”. Los seres humanos somos seres de lenguaje, con su ayuda podemos pensar nuestros comportamientos. Pero las demás especies solo disponen de instintos; es decir, de “comportamientos genéticamente programados, propios de determinada especie”. Tales comportamientos pueden llegar a ser de una gran complejidad, y dar lugar a verdaderos actos de comunicación como el que se ha llamado el lenguaje de las abejas o de las termitas. Lo cual no le cambia nada al asunto ya que son sistemas de signos y no de significados, y por esa razón no llegan a formular un pensamiento.

Función materna y función paterna

Concebimos la manera de construir un aparato psíquico a partir de la relación dialéctica entre dos funciones que le dan origen en esa complementariedad al sujeto (bebé).
Tal es la importancia que estas funciones tienen, que el déficit o exceso de una de ellas puede alterar la construcción de la subjetividad del bebé.
La manera en que la función materna y/o paterna son ejercidas depende en parte de las características del bebé,  “El bebé es una persona y como tal  modela a sus padres y a su entorno” (Brazelton)

La función es un concepto matemático, que implica un lugar vacío. Cualquiera puede ocupar este lugar si es capaz de desarrollar aquello que caracteriza a la función. Por tanto partiremos de considerar que:

Es importante destacar que tanto el educador como el pediatra, tienen la oportunidad privilegiada de ocuparlas temporariamente.

Función materna
“Un niño crece con amor y proteínas”.
Dr Forencio Escardó

La gestación biológica no garantiza el deseo de supervivencia, indispensable para el recién nacido, razón por la cual la persona que ejerza la función materna, tiene que ser portadora de este deseo para el niño.

La función materna se caracteriza por ser:

Morning - Boris Kustodiev -Russian Museum. Leningrad. Rusia. Siglo XIX. Impresionismo

• Anticipatoria: porque anticipa al niño que será.
• Atributiva: ya que atribuye sentido al grito, al llanto, etc.
• Dadora: porque junto con el alimento da presencia y palabras que introducen al recién nacido en el mundo del lenguaje -mundo simbólico codificado de acuerdo a la cultura a la que pertenece-.

Estos atributos de la función materna le permiten al niño construir su yo, dado
que la mirada materna constituye un espejo para el bebé.

La función materna:

Es un continente efectivo y afectivo de las sensaciones del lactante.
Transforma exitosamente el hambre en satisfacción,
el dolor en placer, la soledad en compañía
y el desamparo originario en tranquilidad.
Es estimuladora de la energía psíquica –libido- del bebé.
Posibilita la discriminación entre
mundo interno y mundo externo, y entre yo–no yo.

Función paterna:

Como función se distingue de la paternidad biológica, por que tiene un valor simbólico; representa la ley porque:

funciona como un operador psíquico de separación de la díada
regulando la omnipotencia materna
(traducida en la disponibilidad absoluta para comprender y satisfacer las necesidades del bebé, imprescindible al principio de la vida)
Crea un lugar externo y le da un orden a la relación madre-bebé.

Foto: Miguel Nieves

Las funciones materna y paterna son antagonistas y complementarias.
Su interrelación resulta en un vínculo de calidad. Nos parece importante subrayar que estas dos funciones pueden ser ejercidas por la misma persona (madre soltera, familias monoparentales, etc.)

INDICADORES DEL DESARROLLO
PSICOAFECTIVO Y EMOCIONAL DEL BEBE
Y DEL VINCULO DEL BEBE CON SU ENTORNO PRIMARIO

Privilegiamos 5 registros indicadores del desarrollo psicoafectivo, emocional del bebé y del vínculo del bebé con su entorno primario:

• la oralidad
• la mirada
• la voz
• el sueño
• el registro tónico-postural

Estos registros son orientadores de la calidad del desarrollo del niño y de sus vínculos primarios. Ninguno de ellos tiene valor absoluto, no obstante vamos a desarrollarlos individualmente para su mejor comprensión.

LA ORALIDAD:

En la ella el intercambio alimentario está complejizado por la relación “amor – proteínas”.  La oralidad es para el niño, la primera zona de:
:

• intercambio entre el adentro y el afuera,
• registro de la diferencia entre el mundo interno y el externo
• susceptible de dar placer. 

LA MIRADA:

Es importante distinguir la mirada de la visión:

• la mirada es una función psíquica
• la visión es una función del órgano

Hay niños que ven pero no miran y hay niños ciegos que “miran”. Los dichos populares reflejan bien esta diferencia: “No hay peor ciego que el que no quiere ver ni peor sordo que el que no quiere escuchar”.
Poder pesquisar la presencia o ausencia de la mirada en el primer año de vida es fundamental, ya que su ausencia es signo patognomónico de patologías graves.

Rafael Sanzio de Urbino -1503. Pluma. 11,4 x 13 cm. Museo Ashmolean de Oxford. Oxford. Inglaterra

La mirada en el espejo es un momento de júbilo esencial ya que a través de ella comienza a constituirse la imagen corporal, de unidad e integración corporal -constitución del Yo-. El niño puede decir ese que está ahí soy yo cuando mirándose en el espejo recibe la confirmación del adulto que lo acompaña.

LA VOZ

Este indicador es muy importante para el desarrollo del bebé porque:

• le permite aprender sobre si mismo al jugar y experimentar con su voz.

• Y en el vínculo con el otro, el grito del bebé es escuchado como un llamado.

 
La mamá, o la persona que se ocupa del bebé, anticipa un sujeto capaz de enunciar palabras y le contesta. Los psicolinguistas hablan de protoconversación, al describir ese diálogo en el que el adulto –en su función materna- ocupa el lugar del bebé cuando traduce el sonido como un mensaje y el suyo propio cuando le responde. 

EL SUEÑO

Es un regulador fisiológico y psicológico, entre la actividad de la vigilia y el momento de recuperación del descanso. Se trata de un período en que el bebé debe estar en condiciones evolutivas de experimentar la estabilidad de su entorno. De manera de poder aceptar separarse de él, sintiendo confianza en la presencia y permanencia de los otros, 

EL REGISTRO TONICO POSTURAL

Es el primer indicador de una organización psicomotriz, que corporiza el vínculo a través de las regulaciones del diálogo “cuerpo a cuerpo” entre el bebé y los que se ocupan de él.

Es posible esperar que una mejor legibilidad de esos signos, lleve a mejorar la prevención de los trastornos relacionales precoces y, que ello suceda en ámbitos comunes es decir, antes de proceder a las consultas especializadas.

¿Cuales son los signos observables que serían
la traducción clínica de estados de sufrimiento en el lactante?

Los signos que nos interesan se pueden clasificar de la siguiente manera:

• los positivos: son losatestiguan que los procesos psíquicos subyacentes están en funcionamiento y se desempeñan como corresponde;
• los de sufrimiento precoz, son los que dan cuenta de alteraciones; se subdividen en dos series:

• la serie "ruidosa" así llamada por la peculiaridad que tienen esos signos de alarmar al entorno, aunque no siempre de modo adecuado en cuanto a la respuesta que deba dárseles, ni de la conducta que deba observarse;
• la llamada serie "silenciosa", porque esos signos suelen pasar inadvertidos e, inclusive, hasta pueden ser tomados por signos positivos de desarrollo.

Los signos positivos aparecen cuando ambas funciones materna y paterna funcionan en la relación, de modo más o menos equilibrado, e implicados en una dialéctica, mientras que los signos de sufrimiento pueden aparecer cuando hay desequilibrio entre ambas funciones.

Consecuentemente:

¿Qué signos positivos esperamos del vínculo de un bebé con su entorno?
A un bebé le gusta llenarse de la presencia del otro y del alimento. Dialogar ojo a ojo con sus cuidadores. Jugar con su mirada y en algún momento fijarla al otro (privilegiando la mirada al otro, al rostro humano). Tiene una paleta vocal diversificada que la función materna codifica. Duerme alcanzando un ritmo con leves alternancias entre el sueño y la vigilia. El diálogo tónico postural tiene un acople recíproco entre el cuerpo del bebé y el de la madre.

¿Qué signos de alerta podríamos identificar en la tarea cotidiana con los pequeños?

Hay distintos grados de alteraciones en los indicadores, de los más leves a los más graves. De los signos negativos ruidosos a los silenciosos.

Entre los signos negativos ruidosos encontramos:

• rechazos alimentarios,
• evitación de la mirada,
• gritos inarticulados de descarga,
• inconsolabilidad del bebé,
• dificultades del sueño (se despiertan muchas veces a la noche por ejemplo).
• oscilación  entre momentos de hipertonía y de hipotonía.

Como signos negativos silenciosos, no obstante muy graves, podemos referir:

• insaciabilidad, los bebés no calman su apetito, ni tienen placer.
• No piden nada.
• No hay colocación de la mirada y si la hay es a objetos inanimados.
• La voz (y el bebé entero) esta desvitalizada.
• Duermen mucho o están largas horas despiertos sin pedir nada, sin molestar (hipersomnia o insomnio).
• Tienen muchos movimientos de balanceo o estereotipias que le sirven para autoestimularse.

En Francia, M-C Laznik y el equipo de Préaut (Prevention Autisme), proponen la siguiente hipótesis:
La asociación de dos signos fácilmente identificables
a partir del 4° mes de vida, podría presagiar
un trastorno grave del desarrollo
y una evolución hacia patologías severas de la comunicación.

La confirmación del valor de la asociación de estos dos signos de alerta, abriría la vía hacia un diagnóstico precoz y una intervención rápida, aumentando las posibilidades terapéuticas.
Estos dos signos son la ausencia de mirada y la falta de intencionalidad en los movimientos corporales para dirigirse al otro.

Identificar el primer signo es relativamente sencillo, y todos los profesionales en contacto con niños perciben rápidamente cuando un bebé evita la mirada y parece no responder, ni a la voz ni a la mirada del adulto que intenta interactuar con él.

El segundo signo está relacionado no solo con la capacidad del bebé a comunicar, sino con la intención de hacerlo y de reproducir situaciones que provocan un placer evidente en el adulto que se ocupa de él. Un bebé con un buen desarrollo psicoafectivo, no solo responderá a la voz y a la mirada del adulto sino que, “hambriento de relación”, irá a la búsqueda y a la demanda de contacto con el otro sensible al placer que esto le provoca a los dos.

Prácticamente esto quiere decir que cuando el adulto (la madre, el pediatra, el educador primario, cuidador, etc.) deja de mirarlo o de hablarle, el bebé va a hacer de todo para llamar la atención, y que, si el pediatra le estaba hablando a la madre por ejemplo, deje de hacerlo y vuelva a ocuparse de él. Un bebé que no presenta un buen desarrollo psicoafectivo, no irá a la búsqueda de la relación, no se ofrecerá para el intercambio con el otro, no percibirá el placer que él es capaz de provocar en su entorno primario.

Desde la descripción semiológica los trastornos generalizados del desarrollo TGD, los trastornos severos de la comunicación y, desde nuestra perspectiva mas dinámica, los trastornos severos del vinculo, que ocasionan graves obstáculos en la construcción subjetiva, se caracterizan por un trípode de síntomas (que nunca pueden diagnosticarse asertivamente como un TGD antes de los tres años), ellos son:

• alteraciones de la interacción social,
• anomalías de la comunicación
• comportamientos, intereses y actividades repetitivas y estereotipadas.

Hay retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas antes de los 3 años: intercambio vincular o social, lenguaje y comunicación, y juego simbólico.

Los Trastornos Generalizados del Desarrollo –TGD-, según la clasificación americana – DSMIV- que es la más usada en nuestro país -aunque no la mas descriptiva- son:

• Trastorno Autista,
• Trastorno de Rett (solo en mujeres),
• Trastorno desintegrativo infantil (desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los dos primeros años),
• Trastorno de Asperger (podría discutirse su inclusión en este grupo; a la vida escolar de estos niños se les agrega una clara torpeza motora y un muy buen rendimiento intelectual),
• Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (son cuadros atípicos, menos específicos que los anteriores).

Es importante subrayar que la escuela es un primer frente de presentación para estos problemas, y que delante de cualquiera de estos orientadores semiológicos, la primer posta de consulta es: el pediatra o en su defecto el médico generalista,  entrenados en detectar problemas en salud mental.
Las derivaciones a especialidades (neurología, psiquiatría, psicomotricidad, fonoaudilogía, psicopedagogía, intervención temprana, estimulación, etc.) deben ser hechas luego de la intervención del pediatra.
Dada la complejidad de estos cuadros: 

ES FUNDAMENTAL
PODER TRABAJAR EN UNA RED  DE DISCIPLINAS

Consideramos que es conveniente no "medical izar" de entrada, ya que así los niños serían tomados como patologías quedando excluida la problemática subjetiva del niño; es tan dramática la problemática del niño, como la de los actores de su crianza que deben ser incluidos en las estrategias terapéuticas.

Los trastornos severos de la comunicación y del espectro autista son  unas de las más graves patologías que afectan el desarrollo psíquico de los niños. Se caracterizan por una alteración cualitativa de las interacciones sociales y de la comunicación, acompañada por comportamientos estereotipados, restringidos y repetitivos de las actividades psicomotoras. Estos síndromes generan discapacidades que afectarán a la persona toda su vida.
Generalmente éstas patologías son diagnosticadas tardíamente en el momento en que se escolariza al niño. Esto limita dramáticamente las posibilidades de una intervención terapéutica eficaz.

En un centro de referencia en Argentina,¹ para estos Trastornos graves de la personalidad, un estudio mostró que la edad promedio de diagnóstico es 6 años y que los centros de derivación eran, por partes iguales, centros de salud y centros educativos.
Recientemente, la encuesta nacional de discapacidad 2002-2003 (fuente INDEC) provee cifras alarmantes, mostrando una prevalencia de problemas mentales de 5% en la franja de 0 a 4 años y de 3 % entre los 5 y los 15 años.
En este último grupo, 9500 (4%) hogares se ven afectados por esta discapacidad. La definición “problemas mentales” incluye la psicosis infantil, el autismo, etc. Por otro lado se informa que alrededor de 35% de los encuestados no dispone de cobertura social.
Estas cifras muestran el impacto y la importancia de este tipo de problemas en  Argentina, e indican la necesidad y la urgencia de implementar un programa de prevención, diagnóstico y tratamiento de estas patologías con el costo social y económico que ellas conllevan.

La comunidad pediátrica y educativa tienen una oportunidad privilegiada, como integrantes activos en el proceso de crianza, para la detección e intervención de cualquier interferencia en el desarrollo, en los primeros aňos de vida.

Es importante no desaprovechar esa oportunidad!!

Referencias

1] Llamado “La Cigarra” Coordinado por la Lic Barcala. dependiente de la Secretaria de Salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. ARGENTINA.